***医疗机构为我委（局）执业登记的医疗机构，医疗机构执业许可证相关信息为：

医疗机构名称：

登记号：

执业登记地址：

其工商登记主体名称为“*********”，统一社会信用代码为“*********”。

                                                                                                **市卫生健康委员会或区卫健局

                                                                                                                       年月日